Lääketieteellisiä vaateita käsiteltäessä sairausvakuutusyhtiöt antavat koodit eri palveluille, ja kukin koodi vastaa tiettyjä kustannuksia. Vuoden 1995 paperityön vähentämislain seurauksena terveydenhuoltojärjestelmä on siirtynyt tietokoneverkkoihin potilasasiakirjojen ja vakuutusvaatimusten käsittelyyn. Ja vaikka vakiintunut lääketieteellinen koodausjärjestelmä on olemassa, vakuutusyhtiöt käyttävät myös ei-koodausmenetelmiä tavanomaisten vaatehintojen uudelleenarvioinnissa.
Terveydenhuollon koodausjärjestelmä
Vuonna 1996 hyväksytyn sairausvakuutuksen siirrettävyys- ja vastuullisuuslain myötä vakiokoodausjärjestelmistä tuli pakollinen vaatimus vakuutuslaskentaprosesseissa. Terveydenhuollon yhteisen menettelyn koodausjärjestelmä on American Medical Associationin menettelyprotokollan - joka tunnetaan myös nimellä nykyinen terminologia (CPT) - koodausstandardina terveyspalvelujen tarjoajille ja vakuutusyhtiöille. Nämä koodit antavat vakuutuksenantajille mahdollisuuden käsitellä suuria määriä lääketieteellisiä vaateita johdonmukaisesti antamalla kullekin lääketieteelliselle koodille vastaavat kustannukset. Hallittujen hoitosuunnitelmien kustannusrakenteiden vaikutukset ovat olleet välttämättömiä, jotta vakuutusyhtiöt hankkivat useita vakiokoodeja vastaamaan kunkin terveyssuunnitelman hintoja ja kustannuksia. Tämän seurauksena vakuutusyhtiöt käyttävät epätyypillisiä koodausjärjestelmiä olemassa olevien kustannus- ja palvelumaksujen uusimiseksi.
Uudelleenohjelmointiohjelmat
Uudelleenjärjestelyohjelmat antavat vakuutusyhtiöille mahdollisuuden alentaa lääkäreiden ja terveydenhuollon tarjoajien esittämiä vakiopalkkioita koskevia lääketieteellisiä vaatimuksia. Terveyssuunnitelmien verkoston tyyppi lääkäri tai lääkäriryhmä osallistuu määrittelemään uudelleenhinnoitteluohjelman tyypin. Eri hallinnoiduissa hoitosuunnitelmissa käytettyjen eri hinnoittelustrategioiden, kuten HMO: iden, PPO: iden ja POS-järjestelmien, ansiosta alennukset voivat vaihdella riippuen tarjoamastasi tuotteesta tai palvelusta, markkinoista tai alueesta ja palveluntarjoajan tyypistä. Uudelleenjärjestelyohjelmat käyttävät tavanomaisia menettelyjä tai koodeja lääketieteellisten laskutusvaatimusten käsittelyyn.
Uudelleentekijät
CBS Interactive Business Networkin mukaan vakuutusyhtiöt voivat harkita jopa 50 erilaista tekijää vakiokoodikustannusten uudelleenarvioinnissa. Loppujen lopuksi vakuutuksenantajan kanssa palveluntarjoajan kanssa tekemän sopimuksen tyyppi määrittää, mitkä uudelleensijoitustekijät soveltuvat. Huomioon otettuja tekijöitä ovat tarjoajan tyyppi, kuten lääkäri ja asiantuntija. Jos henkilö saa hoitoa, se voi myös aiheuttaa uudelleensyöttövaikutuksen tapauksissa, joissa joku saa hoitoa omassa palveluntarjoajansa verkossa verkon ulkopuolella. Lisäksi hinnoittelukertoimilla voi olla merkitystä hinnoittelumaksujen hinnoittelussa riippuen siitä, millaisesta reseptisuunnitelmasta henkilö on.
Korjausvaikutukset
Monilla lääkäreiden toimistoilla ja useimmilla sairaaloilla on tietokoneistettuja vaateiden käsittelymenetelmiä, jotka käyttävät laskutushallintaohjelmistoja vakuutusvaatimusten käsittelyyn ja toimittamiseen. Ja vaikka palveluntarjoajat käyttävät laskutusmaksuja varten vakiokoodausjärjestelmää, laskutusvirheet saattavat edelleen johtua sellaisten hoitokoodien käytöstä, jotka eivät vastaa vakuutuksenantajan uudelleenjärjestelyohjelmaa. Kun näin tapahtuu, vakuutusyhtiöt voivat aliarvioida tai periä maksuja esitetyistä vaateista. Jos vakuutuksenantajilla on sopimuksia Medicaren kanssa, ylikorvaukset voivat aiheuttaa palveluntarjoajille huomattavia ongelmia. Kun maksuja on useita, palveluntarjoajat voivat menettää rahaa; etenkin tapauksissa, joissa usein ilmenevät palvelut aiheuttavat useita virheitä, kuten verikokeita tai fyysisiä kokeita.
