Amerikkalaisen Medical Billing Advocatesin mukaan kahdeksasta kymmenestä lääketieteellisestä laskusta sisältää virheitä, jotka maksavat potilaille ja vakuutusyhtiöille rahaa. Laskutusauditoinnit ovat yksi tapa ratkaista ongelma. Nämä tarkastukset tarkastelevat otoslaskuja tiiviisti, jotta löydetään virheitä laskutetuissa määrissä ja lääketieteellisissä toimenpiteissä. Nämä tarkastukset voidaan suorittaa joko sisäisesti, lääkärin toimistolla omilla laskuillaan tai vakuutusyhtiö ulkoisesti.
Sisäinen tarkastus Tarkoitus
Potilasturvallisuuden kannalta lääketieteellisissä laskuissa on käytettävä nykyisiä menettelytapoja tai CPT-koodeja tallennettaessa suoritettuja ja laskutettuja menettelyjä. Standardoidut koodit antavat muille lääkäreille mahdollisuuden määrittää potilaskertomuksensa nopeasti laskutustietueistaan - tiedot, jotka ovat elintärkeitä laadukkaan jatkuvan hoidon kannalta. Sisäisen tarkastuksen aikana lääkärit tarkistavat näiden koodien tarkan käytön. Lisäksi lääkäri tarkistaa, että laskut täyttävät vakuutusyhtiöiden asettamat ohjeet. Laskut, jotka eivät täytä ohjeita, hylkäävät riskin, mikä viivästyttää lääkärin maksua.
Sisäinen tarkastus
Laskun tarkastaminen kestää huomattavan paljon aikaa; näin ollen hyvin harvat laskut todellisuudessa tarkastetaan. Lääkärit valitsevat laskut satunnaisesti - yleensä ennalta määritetyn numeron jokaiselle vakuutusyhtiölle. Lääkärit voivat houkutella jättämään sisäisen tarkastuksen toimistohenkilöstöön, mutta parhaan tuloksen saamiseksi heidän on myös osallistuttava CPT-koodien asiantuntemuksensa vuoksi. Löydetyt epätarkkuudet korjataan ennen laskutusta. Jos lääkäri löytää erityisen suurta epätarkkuuksien määrää, hänen olisi tutkittava tarkasti laskutustapojaan, jotta voidaan parantaa tarkkuutta.
Vakuutustarkastuksen tarkoitus
Vakuutusyhtiöillä on taloudellinen etu varmistaa, että lääkärit laskutetaan oikein ja että he eivät suorita tarpeettomia menettelyjä. Vakuutusyhtiöt tarkastavat saamansa laskut varmistaakseen, että laskutetut summat vastaavat sovittuja maksuja, tarkistaa kaksinkertaisen laskutuksen ja löytää tarpeettomia menettelyjä. Vakuutusyhtiöt pystyvät keräämään valtavia määriä tilastotietoja siitä, mitä menettelyjä potilaan tietyssä asemassa on suoritettava, ja kuinka monta tällaista menettelyä keskimääräinen lääkäri suorittaa kuukausittain. Näin vakuutusyhtiöt tunnistavat helpommin johdonmukaiset kaksoislaskut ja muut poikkeavat käytännöt, jotka osoittavat tilintarkastuksen tarpeen.
Vakuutuksen tarkastusprosessi
Vakuutusyhtiöllä ei ole resursseja tarkastaa kaikkia laskuja enempää kuin lääkäri. Toisin kuin lääkäri, vakuutusyhtiön ei tarvitse luottaa satunnaisotantaan. Siinä verrataan kunkin lääkärin suorittamien menettelyjen lukumäärää muiden alueen lääkärien suorittamien menettelyjen kanssa. Jos lääkäri suorittaa epätavallisen suuren määrän tiettyä menettelyä, vakuutusyhtiö tarkastaa laskut toimistolta. Kun kohde-lääkäri on valittu, vakuutusyhtiö ottaa satunnaisesti näytteitä, jotka häneltä on saatu, ja asiantuntijat tutkivat ne. Jos asiantuntija toteaa, että jotkut menettelyt ovat saattaneet olla tarpeettomia, lääkäri varoitetaan.Toistuvat tai vakavat rikoksentekijät voidaan poistaa vakuutusyhtiön ensisijaisesta tarjoajaverkostosta.
