Terveysvakuutuskäytännöt, terminologia ja suunnitelmat voivat vaikuttaa monimutkaisilta ja hämmentäviltä, mutta hyvä yleinen käsitys on tärkeää, kun valitset yrityksellesi oikean suunnitelman. Joissakin vakuutussuunnitelmissa hyödynnetään pääomajärjestelmää, jossa palveluntarjoajille myönnetään maksuja maksuja palveluita lukuun ottamatta. Nämä capitation-maksut annetaan kuukausittain tai vuosittain, ja ne voivat vaikuttaa siihen, miten hoitoa tarjotaan potilaille. Capitationin edut ja haitat johtuvat siitä, että lääkärit maksetaan ja kuinka suuret taloudelliset riskit aiheutuvat, kun potilaalle tehdään monimutkainen testaus ja hoito.
HMO Vs. PPO
HMO on lyhenne terveyshallinnon organisaatiosta, jota joskus kutsutaan myös hallinnoiduksi hoito-organisaatioksi tai MCO: ksi. HMO: t tarjoavat lääketieteellisiä palveluja alennettuun hintaan, koska palveluntarjoajille maksetaan potilaiden lukumäärä eikä palvelu. Kun sinulla on HMO-sairausvakuutussuunnitelma, tämä tarkoittaa, että voit saada kattavuuden vain tietyn lääketieteellisen organisaation klinikoiden ja sairaaloiden palveluista. Ilmoittautumisen yhteydessä sinä ja perheenjäsenet valitset perusterveydenhuollon tarjoajan, joka vie sinut tarvittaessa asiantuntijoihin tai sairaaloihin. Jos et mene perushoidon tarjoajan läpi ennen asiantuntijan näkemistä, palveluita ei kateta. Ei myöskään ole verkon ulkopuolista peittoa, joten jos huomaat ammattilaisen HMO-verkon ulkopuolella, maksat 100 prosenttia palveluiden kustannuksista.
PPO on lyhenne suosituimmista tarjoajaorganisaatioista, jota joskus kutsutaan myös palvelupisteeksi tai POS-sairausvakuutussuunnitelmaksi. PPO: t kehittävät ensisijaisten palveluntarjoajien verkoston ja voit valita palveluntarjoajia verkon sisällä tai sen ulkopuolella. Verkko-operaattorit ovat yleensä edullisempia, koska sairausvakuutuksen tarjoaja kattaa suuremman prosenttiosuuden palveluiden kustannuksista. Voit valita perusterveydenhuollon tarjoajan, mutta sinun ei tarvitse, ja sinulla on yleensä oikeus pyytää hoitoa asiantuntijalta ilman asian käsittelyä. PPO-verkon tarjoajat maksetaan palvelumaksujärjestelmällä sen sijaan, että palveluntarjoajat olisivat ilmoittautuneiden potilaiden lukumäärän sijaan.
Capitation-maksuja tarjoavat yritykset
HMO: n vakuutusyhtiöt maksavat lääkärille ja muille palveluntarjoajille kuukausittain tai vuosittain. PPO: t eivät tarjoa pääomamaksuja, koska ne toimivat maksullisesti. Jotkut työnantajat tarjoavat sekä HMO- että PPO-vaihtoehtoja työntekijöille, kun taas toiset tarjoavat vain yhden tai toisen. Medicare tarjoaa sekä HMO- että PPO-vaihtoehtoja, ja kuluttajalle aiheutuu monenlaisia kustannuksia. Jotkut HMO-suunnitelmat tarjoavat capitation-tasoja, jotta voidaan käsitellä monimutkaisempia tai kroonisia terveyskysymyksiä vastuullisella tavalla ilman lääkärin kohtuutonta taloudellista riskiä.
Capitationin edut
Capitation edut ja haitat ovat aivan kuten kaikissa terveydenhuollon maksujärjestelmissä. Joitakin etuja on tarkoitus vähentää kustannuksia ja parantaa hoidon laatua:
- Capitation-järjestelmän hallinta voi olla helpompaa ja kustannustehokkaampaa, koska ainoa asia on seurata ilmoittautuneiden jäsenten määrää. Ei ole tarvetta käyttää monimutkaisia laskutuskoodeja tai täyttää niihin liittyviä paperityötä tai vaatimuksia.
- Rahavirta on ennakoitavampi palveluntarjoajille, ja jäsenillä on ennustettavampia terveydenhuollon kustannuksia. Budjetointi on helpompaa, kun tiedät, kuinka paljon rahaa on tulossa tai menossa.
- Ennaltaehkäisevä hoito on vahva painopiste, koska se on kustannustehokkaampaa kuin monimutkaisten ja kroonisten terveyskysymysten käsittely myöhemmin. Tämä voisi olla parempi jäsenille, jotka saattavat kokea terveyttä pitkällä aikavälillä.
- Tarpeettomat interventiot, testit ja hoito ovat rajalliset, koska lääkärit haluavat pitää kustannukset alhaalla, jotta heidän voitonsa olisi mahdollisimman suuri. Potilaiden ei tarvitse olla huolissaan siitä, että he joutuvat maksamaan ylimääräisiä testejä tai menettelyjä, joita ei todella tarvita.
Capitationin haitat
Vaikka pääkaupunkijärjestelmällä on etujaan ja se voi joskus auttaa pitämään kustannukset alhaalla, se ei ole ilman sen vikoja. Jotkut ihmiset ovat huolissaan mahdollisista haitoista:
- Potilaiden valinta on rajoitettu. Jos rakastat lääkärisi, mutta hän lähtee verkosta, sinulla ei ole muuta vaihtoehtoa kuin valita toinen ensisijaisen hoidon tarjoaja tai maksaa tasku. Sinun on myös saatava viittaus ennen kuin näet asiantuntijan tai käydään menettelyä. Jos ensisijaisen terveydenhuollon tarjoajasi ei ole samaa mieltä huolestasi, saatat olla kieltäytynyt lähettämästä asiaa, jättäen sinut ilman huolta.
- Capitation-järjestelmä voi joskus kannustaa palveluntarjoajia ottamaan enemmän potilaita kuin he voivat realistisesti huolehtia, jotta heidän palkkansa kasvaisi. Tämä tarkoittaa, että aika lääkärin kanssa voi muuttua hyvin rajalliseksi, ja tapaamisissa voi olla odottamassa pidempää kuin haluat. Se tarkoittaa myös sitä, että palveluntarjoajat tuntevat todennäköisemmin stressiä ja kiirettä, kun ne kiirehtiä potilaasta potilaaseen.
- Palveluntarjoajat saattavat olla varovaisia varovaisesti, eivätkä halua tilata mahdollisesti hyödyllisiä testejä ja menettelyjä kustannusten alentamiseksi ja voittojen nostamiseksi. Tämä johtaa palveluntarjoajien stressaavaan työympäristöön ja voi aiheuttaa potilaiden kärsimyksen tai tuntemisen avuttomaksi etsimään tarvitsemaansa hoitoa.
- Palveluntarjoajat voivat houkutella hyväksymään vain terveellisempiä potilaita, jotta kustannukset alenevat ja voitot kasvavat. Joissakin kapitoiduissa suunnitelmissa on porrastettu järjestelmä, joka auttaa vähentämään tätä todennäköisyyttä, mutta riski säilyy. Tämä voi jättää potilaita ilman hyviä vaihtoehtoja tarvitsemaansa hoitoon.
