Juuri syy-analyysi on systeemisen ongelmanratkaisun prosessi, jonka tarkoituksena on tunnistaa onnettomuuksiin, virheisiin ja muihin haitallisiin tapahtumiin johtavat perimmäiset syyt. Perimmäinen syy määritetään tarkastelemalla onnettomuuteen johtaneiden tapahtumien ketjua. Root-syyn analyysiä voidaan käyttää missä tahansa kentässä, jossa voidaan tehdä virheitä, mutta sitä käytetään laajalti lääketieteen alalla, koska haitalliset tulokset voivat olla vakavia. Perussyiden analyysissä suora syy on se, joka yleensä johtaa välittömästi haitalliseen vaikutukseen ilman välitöntä tapahtumaa.
Suora syy
Jos henkilö jää väliin, koska hänen autonsa ei käynnistyisi, auton epäonnistuminen olisi suora syy hänen myöhästymiseen, vaikka epäonnistumisen syitä on ehkä ollut useita. On välttämätöntä tunnistaa suoran virheen syy, joka estää tai rajoittaa sen toistumista, mutta on tärkeää ymmärtää, että on olemassa muita tärkeämpiä tekijöitä, jotka johtivat välittömään syyn.
Syy-linkit
Virheen välittömän syyn löytäminen on yleensä yksinkertaista ja ilmeistä, mutta jos muut syyt johtavat tekijät, suora syy vain korjata ongelma ei todennäköisesti ratkaise ongelmaa. Edellä mainitussa esimerkissä akun vaihtaminen tai lataaminen voi olla väliaikainen korjaus, mutta se ei ole pitkäaikainen ratkaisu, jos sinulla on ongelmia laturin kanssa. Ratkaisut ovat todennäköisemmin tehokkaita, jos niissä käsitellään sekä taustalla olevia syitä että suoraa syytä.
Esimerkkejä suorista syistä
Suora ja perussyy esiintyy monissa tilanteissa. Sairaaloissa lääkehäiriöt saattavat johtaa, kun sairaanhoitaja tulkitsee potilaan käsivarsinauhan. Virheellinen tulkinta olisi suora syy virheeseen, mutta on myös muita taustalla olevia syitä, jotka johtivat väärinkäsitykseen, kuten huonosti painetut käsivarsinauhat, vajaakuntoiset tai sairaanhoitajan väsymys. Välitön syy Space Shuttle Challenger -katastrofiin vuonna 1986 oli kuuma kaasu, joka pääsi luopumaan kiinteän rakettivahvistimen rikkomisesta, mutta taustalla oli se, että O-renkaita ei ollut suunniteltu toimimaan pakkasessa.
Suorien syiden merkitys
Suorat syyt eivät määritä ratkaisuja useimpiin ongelmiin. Suoran syyn löytäminen on kuitenkin edelleen tärkeää. Yleensä taustalla olevat syyt voidaan määrittää vain tarkastelemalla ensin suoria syitä, ja minkä tahansa korjaavan strategian menestys perustuu jatkuvaan seurantaan suoran syyn toistumisen toistamiseksi. Lopuksi on todettava, että joskus välittömät syyt on vielä korjattava, vaikka heillä olisi perussyy.
